LA MALARIA (Plasmodium falciparum)

La malaria, también denominada paludismo, es la enfermedad parasitaria más importante del ser humano. Está causada por diversas especies de un género de protozoos llamado Plasmodium que se transmite de un huésped humano a otro a través de la picadura de mosquito. Se producen entre 200 y 300 millones de casos cada año en todo el mundo y alrededor de un millón de muertes anuales, el 90% en África subsahariana y en niños menores de cinco años.

Plasmodium falciparum es el parásito que causa casi todos los casos de malaria grave y complicada. Es una enfermedad que debido a su tasa de morbilidad, mortalidad general y mortalidad infantil, y por la perturbación que produce en el desarrollo económico y social de las comunidades afectadas, constituye un gran problema de salud pública en países tropicales y subtropicales.

El parásito se transmite, generalmente, por la picadura de mosquitos infectados del género Anopheles (lo que se conoce como transmisión vectorial). Existen otras vías de transmisión, aunque son mucho menos frecuentes: la vía vertical (madre a hijo, durante el embarazo) y la transfusional (transfusión sanguínea, accidente de laboratorio, jeringuillas en los adictos a drogas intravenosas).
 
En el caso de la transmisión vectorial, en el momento de la picadura, la hembra infectada inocula los parásitos al hombre. Los mosquitos machos no se alimentan de sangre, sino de plantas, por lo que no están implicados en la transmisión de la malaria. Los parásitos que son inoculados por la hembra de Anopheles van a localizarse al hígado, en el que sufren una serie de transformaciones hasta que pasan a la sangre e infectan los glóbulos rojos.

 

Síntomas de parásitos y recaídas

Mientras están en el hígado no producen ningún síntoma, ya que el plasmodio se encuentra únicamente durante el período de incubación, estos aparecen cuando llegan a la sangre. El tiempo que media entre la picadura del mosquito y la aparición del cuadro clínico (periodo de incubación) es de 7 a 14 días para P. falciparum. En zonas con alta transmisión palúdica, la presencia del parásito en la sangre no significa necesariamente que el paciente tenga paludismo y la fiebre puede corresponder a otra enfermedad.

La forma más grave es el paludismo por P. falciparum (terciana maligna) que puede mostrar un cuadro clínico muy variado que incluye, además de los síntomas clásicos (fiebre, escalofríos, sudoración y cefalea), tos, diarrea, dificultad respiratoria e incluso evolucionar hacia el shock con coagulopatía de consumo, insuficiencia renal y hepática, edema pulmonar y encefalopatía aguda que puede llegar al coma y muerte (paludismo cerebral). El tratamiento rápido es esencial, incluso en los casos leves, porque pueden aparecer de forma repentina complicaciones irreversibles. En los niños no tratados y en los adultos no inmunes la tasa de letalidad oscila entre el 10 y el 40%.

 El comportamiento de los parásitos en el hígado es diferente según las especies de plasmodios, por lo que solo se produce reacía con algunos plasmodios como el P.vívax y el P.ovale. en especies como el P. falciparum reaparecen los síntomas, es debido a un fallo en el tratamiento y se conoce como “recrudescencia”.

El fallo del tratamiento en esta última especie puede ser debido al uso de un fármaco inadecuado, a que se haya administrado a dosis insuficientes, o a que no se haya absorbido bien. La tercera causa de reaparición de los síntomas es que pique otro mosquito infectado, tratándose en este caso de una nueva infección o “reinfección” debida a un parásito distinto al de la infección primaria. 

El paludismo se observa en la mayor parte de las regiones tropicales y subtropicales, especialmente en el África subsahariana, el  P. falciparum predomina en África, Nueva Guinea y Haití.

Tratamiento

El tratamiento de las personas infectadas de malaria es indispensable para evitar que actúen como fuente de infección para los mosquitos y de esta forma interrumpir la cadena epidemiológica. En las zonas endémicas es de especial importancia, además del tratamiento, tomar medidas para evitar que los mosquitos piquen a los enfermos. Cuando un paciente que reside o procede de una zona palúdica tiene fiebre, es necesario preparar y estudiar una gota gruesa de sangre teñidos con Giemsa para confirmar el diagnóstico e identificar la especie del parásito.

Los pacientes con paludismo grave y los que no pueden tomar medicación por vía oral deben recibir tratamiento antipalúdico por vía intravenosa, intraarterial, intramuscular o subcutánea. Cuando existen dudas acerca de la posible resistencia del parásito infectante, se debe administrar quinina o quinidina. Actualmente se recomiendan las terapias combinadas con artemisina. Los derivados de la artemisina son los antimaláricos más potentes y con menos efectos adversos que existen en la actualidad. Su eficacia aumenta al combinarlos con otros fármacos, con lo cual se disminuye, además, la aparición de resistencias al tratamiento.

Profilaxis frente a la malaria

Los viajeros no inmunes que estarán expuestos a las picaduras de mosquitos en zonas palúdicas deben utilizar en forma regular fármacos supresores (atovacuona/proaguanil, mefloquina, doxiciclina, cloroquina). Se recomienda también la quimioprofilaxis en las mujeres embarazadas y en los niños de corta edad.

Ninguna de las pautas de profilaxis con fármacos protege al cien por cien frente a la malaria, y se deben sopesar, siempre, los posibles efectos adversos del fármaco o combinación de fármacos recomendados, con la posibilidad real de ser picado por un mosquito infectado. El riesgo de exposición de las personas que viven en algunas ciudades en muchas de las zonas palúdicas es nulo, por ejemplo en Asia sudoriental y América del Sur, y quizás no esté indicada la quimioprofilaxis en estos casos.

La distribución geográfica y la sensibilidad de los parásitos palúdicos a fármacos específicos cambia con gran rapidez, por lo que es importante solicitar y obtener la información más reciente sobre la distribución y extensión de las resistencias, antes de ordenar algún quimioprofiláctico.

En la actualidad hay 109 países con malaria endémica, 45 de ellos en la Región de África de la OMS. La malaria endémica ya no se observa en muchos países templados y en zonas desarrolladas de los países tropicales, pero constituye una causa importante de enfermedad en muchas zonas tropicales y subtropicales donde el desarrollo socioeconómico es deficiente. También se identifican zonas de alta transmisibilidad en la Amazonía y en el Sudeste asiático.

Además, existen cada vez más problemas de resistencia farmacológica del parásito y de resistencias de los vectores a los insecticidas. El paludismo sigue siendo hoy día, como lo ha sido durante siglos, una pesada carga para las poblaciones de los trópicos y un peligro para las personas que viajan a estas zonas.

En la mayor parte de las zonas tropicales no es posible la erradicación del paludismo debido a la amplia distribución de las zonas de cría del mosquito Anopheles, al gran número de personas infectadas y a la falta de recursos, infraestructuras y programas de control. Siempre que sea, posible, la enfermedad se debe contener mediante la utilización prudente de insecticidas para eliminar el mosquito vector, el diagnóstico rápido y tratamiento adecuado del paciente, y la administración de quimioprofilaxis a grupos de alto riesgo.

 

Entre los medios disponibles para prevenir y combatir la malaria destacan:

• Los mosquiteros tratados con insecticidas de larga duración (sobre todo con piretroides).
• El rociamiento de interiores con insecticidas de acción residual.
• El tratamiento combinado con artemisininas (TCA).
• El tratamiento preventivo intermitente durante el embarazo (TPI)

 Ausencia de vacunas

Existen muchos motivos por los que en la actualidad no hay disponible una vacuna contra la malaria que pueda administrarse de forma rutinaria en los programas de vacunación de los países endémicos. El primer motivo es  biológico, en el caso del Plasmodium en cada estadio de su ciclo biológico (esporozoito, trofozoito, esquizonte, merozoito) su envoltura antigénica se modifica confundiendo al sistema inmune. Esto dificulta saber cuáles son los antígenos fundamentales que desencadenan una respuesta inmune eficaz.

Pero hay otros motivos. Uno es el hecho de que la malaria y otras enfermedades tropicales no afectan a los países desarrollados, y por tanto, no se destinan suficientes recursos en investigación y desarrollo de medicamentos y vacunas contra estas enfermedades, lo que sumado a los escasos recursos económicos de los países afectados hace que muchas empresas farmacéuticas consideren poco rentable investigar en vacunas contra la malaria.

 

A nivel logístico, hay muchas dificultades para llevar a cabo ensayos clínicos en un contexto de pobreza como el africano donde ni siquiera mucha población está censada y la accesibilidad a las poblaciones es difícil por la precariedad de las vías de comunicación. Por otra parte, hasta ahora la OMS considera que las vacunas deben tener al menos una eficacia del 40-50% para que su uso sea aprobado, basándose en los resultados obtenidos con las vacunas para enfermedades víricas o bacterianas, sin tener en cuenta que tanto la dinámica de transmisión de la malaria como el parásito son mucho más complejos.

Sin embargo, durante las últimas dos décadas, se han realizado importantes avances que permiten ser optimistas en cuanto a la posibilidad de desarrollar vacunas eficaces y que puedan utilizarse de forma masiva y rutinaria. Existen en la actualidad más de 70 vacunas candidatas en diferentes fases de investigación.

Pero los avances no solamente han venido del campo de la biología molecular y de la inmunología, sino que en los últimos años se están produciendo alianzas entre las empresas farmacéuticas, los estados, fundaciones privadas y universidadesque están aumentando los recursos financieros y humanos dirigidos a la lucha contra la malaria y otras enfermedades tropicales

No hay que olvidar, no obstante, que la malaria es una enfermedad muy compleja que no sólo se podrá abordar con las vacunas, sino con la suma de todas las herramientas disponibles: el diagnóstico y tratamiento precoces con pruebas y medicamentos eficaces, el tratamiento preventivo intermitente en niños y embarazadas, las redes mosquiteras impregnadas de insecticida y la lucha antivectorial.

Carmen Román Jiménez.